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La diabetes insípida nefrogénica es una entidad caracterizada por un cuadro de poliuria, polidipsia, baja osmolaridad urinaria y osmolaridad sérica aumentada por un daño en la capacidad concentradora renal, debido a lo cual se produce un cuadro de deshidratación por depleción de volumen que puede llegar a ser mortal.

Este es el reporte de un caso de una paciente que llegó a la urgencia con cuadro de manifestaciones de sistema nervioso central source hipernatremia, con antecedentes de consumo crónico de litio.

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Se revisó el tema, la clínica, el manejo y el mecanismo fisiopatológico haciendo énfasis en las proteínas encargadas de la concentración de agua renal. Nephrogenic diabetes insipidus is an entity characterized by clinical manifestations such as polyuria, polydipsia, low urinary osmolarity and high serum osmolarity, due to damage to the normal renal concentrating capacity, causing a volume depletion dehydration that could be mortal.

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Varios agentes farmacológicos han sido implicados en el daño de la capacidad concentradora renal. A su vez, es importante tener en cuenta este diagnóstico en pacientes que se presentan con hipernatremias y consumo de sustancias asociadas a daño renal.

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Diagnóstico La hipernatremia aparece en adultos con disminución del nivel de conciencia o en lactantes Figura 3. Clínica Los síntomas son fundamentalmente neurológicos y se relacionan con la deshidratación celular. Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos Tabla 12 : 1.

Tratamiento de la sobrecarga de sodio Cuando la función renal es normal la carga de Na se excreta en la orina.

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Comparación de los mecanismos reguladores del sodio y el agua. Causas de hiponatremia. Factores de riesgo de edema de cerebral y de síndrome de desmielinización osmótica.

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Sintomatología de la hiponatremia. La gravedad de los síntomas depende en gran medida de la rapidez de la instauración de la hiponatremia y del grado de sobrecarga hídrica. Comparativa entre distintas guías de hiponatremia en lo que afecta a las recomendaciones de tratamiento. Test de deprivación hídrica. Regulation of plasma osmolality. Salt and water. In: Fluid, electrolyte and acid-base physiology: a problem-based approach.

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Verbalis J: The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and other hypo-osmolar disorders. Philadelphia: Elsevier, Berl T: Impact of solute intake on urine flow and water excretion. J Am Soc Nephrol ; Gross P.

Contrib Nephrol ; Phenotypic and pharmacogenetic evaluation of patients with thiazide-induced hyponatremia. J Clin Invest ; [Pubmed].

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Br J Clin Pharmacol ; Am J Med Sci. Application of established pathophysiologic processes brings greater clarity to diagnosis and treatment of hyponatremia.

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Previo a la educción se administraron 50mg de dexketoprofeno y 40mg de pantoprazol intravenosos. Los niveles de Litio fueron de 0. En planta de hospitalización se ajustó de nuevo la https://vena.es-diabetes.website/2019-12-19.php por parte del Servicio de Nefrología, que indicó la no reanudación del tratamiento con litio, adecuando el tratamiento el Servicio de Psiquiatría.

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El volumen de orina depende del líquido ingerido, del agua necesaria para excretar los solutos resultantes del metabolismo y de la capacidad renal de diluir y concentrar1, por otra parte, la distribución del agua corporal depende de la osmolaridad. Tabla 1.

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Puede tener lugar reabsorción de sodio bajo la acción de estímulos apropiados, bien por intercambio por ion potasio, ion hidrógeno, o ambos o como acompañante con el cloruro, el bicarbonato o ambos.

Figura 1. Fisiología renal.

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Cualquier alteración de los mecanismos que intervienen en la concentración urinaria puede llevar a cuadros clínicos de poliuria. La polidipsia primaria, también llamada polidipsia psicógena, se caracteriza por una ingesta aumentada de agua, mayor que la necesaria para mantener el balance reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio, produciéndose así una supresión fisiológica de la HAD, por sobrehidratación e hipotonía, lo que lleva a poliuria. Habitualmente esta poliuria disminuye de noche, dado que la polidipsia cesa mientras duermen.

Tabla 2.

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Causas de reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio. La diabetes insípida nefrogénica DINpuede ser primaria o congénita familiar, en la que los niveles de HAD son normales, pero existe una falta de respuesta de las células tubulares renales a la acción de la hormona. El tipo familiar es una enfermedad hereditaria recesiva, la mutación responsable de esta variante ha sido localizada en el brazo largo distal del cromosoma X y ubicada en varios sitios del gen que codifica para el receptor V 2 de la vasopresina.

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Las disnatremias son trastornos frecuentes asociados a una importante comorbilidad, especialmente si no se reconocen de forma precoz, y cuyo tratamiento debe realizarse cuidadosamente por los riesgos que conlleva una corrección inadecuada.

Tanto la hipo como la hipernatremia son el reflejo de trastornos en la regulación del agua y no del sodio Na. click

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La Tabla 1 recoge las diferencias entre la fisiología del Na y el agua. Por tanto, las disnatremias son trastornos del agua independientemente de la cantidad total de Na.

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Las fuerzas osmóticas gobiernan la distribución here agua en el organismo. En circunstancias normales, el contenido de agua corporal se mantiene en un margen estrecho, ajustando la excreción urinaria a los cambios dietéticos. El efecto final es un aumento de la osmolalidad en los dos compartimentos sin que cambie el volumen de agua total. Esta gran variación depende de la cantidad de tejido adiposo.

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Sin embargo, el porcentaje puede ser menor en las personas obesas o mayor en las extraordinariamente delgadas. En ambos sexos el porcentaje de peso corporal representado por here disminuye con los años, tendencia que puede atribuirse al aumento del tejido adiposo.

La hipovolemia, hipotensión y angiotensina II también estimulan la sed.

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La vasopresina u hormona antidiurética ADH [6] tiene un papel determinante en la concentración de la orina. Este hecho explica la aparición de hiponatremia en enfermedades que cursan con una disminución de la volemia real hiponatremia hipovolémica o con hipervolemia, pero en el seno de un volumen circulante eficaz disminuido como ocurre en la insuficiencia cardiaca o en la hepatopatía crónica descompensada.

Su activación induce la inserción de acuaporina 2 AQP-2 en la membrana luminal formando canales permeables al agua reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio través de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal.

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El efecto de la ADH es una disminución del flujo urinario y un aumento de la osmolalidad urinaria Osmo. Si por el contrario lo que se necesita es reabsorber agua, el riñón debe concentrar la orina para ello:.

Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el riñón puede excretar por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre CH 2 O. Esta eliminación sería adecuada tras una sobrecarga de agua, o inapropiada si se debe a un déficit de ADH o a una resistencia a su efecto. Here concepto se basa en que moléculas como la urea que constituyen una parte importante de la Osmo no son relevantes para la reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio de agua al no generar gradientes osmóticos.

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Se calcula:. El CH20 es -1 l, es decir, no hay pérdida de agua libre.

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Es un factor de mal pronóstico y en cualquier patología, como insuficiencia cardiaca o hepatopatía avanzada entre otros, la presencia de hiponatremia es un factor predictivo independiente de mortalidad. Hay que enfatizar que hiponatremia no es un diagnóstico, sino el resultado de que existe una ganancia de agua libre por una dificultad para excretarla originada por una serie de patologías.

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Así fisiopatologicamente, para el desarrollo source hiponatremia con hiposmolalidad hace falta un aporte de agua libre, ya sea oral o parenteral y una limitación en la capacidad renal para excretar agua libre.

La hiponatremia puede ser la primera manifestación de una patología grave por lo que siempre hay que buscar la causa. La Tabla 3 y Figura 1 recogen las causas habituales de hiponatremia.

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Habitualmente, hiponatremia e hiposmolalidad coexisten, pero no siempre. La hiponatremia con Osmp elevada se produce cuando se añade al espacio vascular una sustancia que no entra en las células, por ejemplo, la glucosa o el manitol. Otras sustancias que pueden producirlo son glicina y maltosa.

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Existe un aumento del sodio corporal total, pero con mayor elevación de ACT como ocurre en la insuficiencia cardiaca, cirrosis y enfermedades renales.

La retención de agua y la hiponatremia pueden aparecer cuando el filtrado glomerular es muy bajo, aunque la excreción de agua libre suele mantenerse bastante bien hasta que la enfermedad renal es muy avanzada, de modo que aparece hiponatremia cuando también hay un aumento en el aporte de agua [8].

La diabetes insípida nefrogénica es causada por la resistencia parcial o total al efecto de enfermedades renales o extrarrenales y fármacos (toxicidad por litio)​. La alteración inducida por estas sustancias se produce por inhibición de la y es habitualmente reversible al suspender la administración del medicamento.

La hipovolemia real o efectiva desencadena una secreción de ADH-volumen dependiente, para aumentar la perfusión y restaurar la normovolemia. Resaltamos dos causas de este grupo por su frecuencia o peculiaridad.

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Aunque siempre se ha supuesto en este tipo de hiponatremia existía un aumento de ADH, suele ser normal o baja. Así la hipótesis es que hay un efecto reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio entre la acción de la tiazida, que reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio la generación de agua libre, y un aumento de la permeabilidad al agua de origen genético.

Su conjunción induce hiponatremia que puede ser grave. Es una hiponatremia hipovolémica de origen neurológico que se produce en pacientes con una lesión cerebral, en los que una natriuresis importante provoca un descenso en el VEC y estimula la liberación de ADH, lo que finalmente genera una hiponatremia hiposmolar [11] [12] [13].

Es importante distinguir el SIADH de este síndrome ya que el enfoque terapéutico es distinto, mientras el síndrome pierde-sal cerebral se trata con suero salino para rellenar el VEC, en el SIADH debe de restringirse el aporte de líquidos. Se caracteriza por una liberación de ADH no debida a los estímulos normales hiperosmolaridad o hipovolemiaque impide la excreción de agua mientras la eliminación de Na es normal, lo que produce una hiponatremia hiposmolar normovolémica.

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Aunque la historia familiar puede ser importante, las manifestaciones pueden ser variables o ser una variante de novo [16]. El SIADH es un diagnóstico de exclusión y que precisa confirmar una situación de normovolemia reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio puede establecerse un diagnóstico de SIADH en situaciones de hipovolemia real o hipovolemia efectiva hasta que no se normalice la volemia y, por tanto, el aporte de agua y solutos a segmentos distales de la nefrona.

Los criterios diagnósticos se detallan en la Tabla 5. Una dieta normal resulta en la excreción renal diaria de mOsmol de solutos.

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Hiponatremia asociada al ejercicio físico. La explicación fisiopatológica es una ingesta elevada de líquidos unida a una ADH estimulada que impide la eliminación del exceso de la carga de agua por el riñón.

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Se han desarrollado recomendaciones y guías para una reposición de líquido adecuada en los deportistas que evite su aparición.

Los colectivos de mayor riesgo son las mujeres menstruantes, los ancianos, los pacientes malnutridos o con importante comorbilidad, y las neurocirugías. A estos síntomas se añaden los de la enfermedad causal.

Es importante identificar si existen datos clínicos sugerentes de encefalopatía hiponatrémica, porque constituye una reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio médica y debe tratarse con suero salino hipertónico, aunque puede ser difícil saber si los síntomas se deben a la hiponatremia o a la enfermedad de base del paciente.

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De ahí la importancia de una corrección muy controlada de las hiponatremias crónicas. Los pacientes de alto riesgo de mielinolisis se describen en la Tabla 6.

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La eliminación urinaria de Na, la osmolalidad en orina, la estimación del agua corporal total y de la volemia intravascular son elementos esenciales para conocer el mecanismo etiológico de la hiponatremia Figura 1. También siempre conviene seguir un esquema diagnóstico que obligue a pensar en todas las posibilidades con un criterio fisiopatológico.

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Si hay ganancia de agua libre: respuesta patológica que implica que existe un exceso de ADH. VEC aumentado: Insuficiencia cardiaca, hepatopatía, síndrome nefrótico…. Las diferencias entre ambas guías han generado gran controversia y distintas posibilidades de tratamiento [25] [26].

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Si es así se trata de una emergencia médica y debe tratarse precozmente con suero salino hipertónico. Aunque el criterio aguda vs. Por estas razones es fundamental mantener una vigilancia frecuente de la [Na]p y de la diuresis.

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Insistir en que de estas recomendaciones se deduce que siempre la [Na]p y los iones en orina deben vigilarse a intervalos frecuentes preferiblemente cada 2 horas, pero al menos cada 4 horas durante reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio fases activas del tratamiento inicial con objeto de ajustarlo a que la corrección se mantenga dentro de esos límites.

La segunda conclusión es que el Na deseado no es la [Na] normal, sino la que nos lleve a una corrección segura.

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En caso de no corregirse, el tratamiento crónico se basa en la restricción de líquidos. El tratamiento inicial, por tanto, es la restricción hídrica y el aumento del aporte de solutos dieta con sal, dieta hiperproteica. Una dieta occidental suele tener unos mOsm en una persona de 70 kg.

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Esto lo podemos estimar mediante la comparación de los cationes en plasma y orina. La intervención farmacológica se reserva para los casos refractarios.

Actualmente hay disponibles formulaciones comerciales que mejoran su sabor y facilitan su uso terapéutico [28].

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También una combinación de diuréticos continue reading asa a dosis bajas y cloruro de sodio oral es una opción de tratamiento. En otros casos debe de insistirse en las medidas de restricción hídrica con el objetivo de normalizar la natremia. Dado que la [Nap] viene dada por el cociente entre la cantidad de Na y agua extracelular, la hipernatremia reacción reversible de diabetes insípida inducida por litio ser el resultado de una pérdida de agua o de una retención de Na.

En ellos el balance se mantiene porque la ingesta de agua se eleva para igualar las pérdidas. Rara vez el defecto cardinal es una respuesta anómala de los receptores de la sed con defectos variables en la ADH, es lo que se conoce como diabetes insípida adípsica.

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Las patologías que aumentan las pérdidas como fiebre, infecciones respiratorias, quemados o exposición a altas temperaturas, predisponen al desarrollo de hipernatremia.

Las pérdidas gastrointestinales pueden provocar efectos diferentes, dependiendo de su origen.

Dependiendo del nivel que esté afectado podemos encontrarnos con dos variantes: Diabetes insípida neurogénica o central DICcuando es la neurohipófisis la que presenta una insuficiencia para secretar cantidades adecuadas de vasopresina AVPtambién denominada hormona antidiurética.

Las causas de DI se recogen en la Tabla Puede ser irreversible si el tratamiento es prolongado [37] [38]. La hipernatremia aparece en adultos con disminución del nivel de conciencia o en lactantes Figura 3. Distingue los casos por ganancia neta de sodio de los de pérdida neta de agua.

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Mediante la diuresis y la concentración de la orina. Se puede encontrar una diuresis acuosa Osmo baja u osmótica Osmo alta.

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Durante la síntesis de ADH, la arginina-vasopresina se divide en copeptina y neurofisina Sólo añadir que la historia clínica y los datos de laboratorio son fundamentales para el diagnóstico etiológico, pudiendo identificar la presencia de hiperglucemia, dieta hiperproteica, administración de manitol u otra sustancia que pueda inducir diuresis osmótica.

Los síntomas son fundamentalmente neurológicos y se relacionan con la deshidratación celular.

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Los primeros en aparecer son letargia, debilidad e irritabilidad, que pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos severos. Otros síntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurológica subyacente, signos de expansión o depleción de volumen.

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Para disminuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan síntomas de hipernatremia. Por eso es fundamental la monitorización del [Nap] y [Nao] frecuente para ajustar la reposición.

La diabetes insípida nefrogénica es causada por la resistencia parcial o total al efecto de enfermedades renales o extrarrenales y fármacos (toxicidad por litio)​. La alteración inducida por estas sustancias se produce por inhibición de la y es habitualmente reversible al suspender la administración del medicamento.

Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos Tabla 12 :. Suero salino hipotónico cuando también existe una pérdida de Na vómitos, diarrea, diuréticos.

En esta situación se debe mejorar inicialmente la perfusión tisular, teniendo en cuenta que el suero es hiposmótico respecto al plasma source paciente hipernatrémico. Se debe tener en cuenta la contribución del K al calcular la tonicidad del fluido que administramos. Así el salino hipotónico con 40 mEq de ClK aumenta su Osm. Como norma general las hipernatremias con poliuria se reponen con agua libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con hiposalino o salino.

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En el momento actual para la DIN hereditaria se busca restaurar la expresión del receptor mediante chaperonas o aumentar su activación intracelular [43] o bien usar activadores directos de la click, que media la acción vasopresina-AQ2 [44].

La principal forma de tratamiento es el uso de tiazidas con una dieta pobre en sodio y proteínas, como se ha descrito antes.

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El uso de amiloride tiene una indicación específica en la toxicidad por litio, ya que impide la entrada de litio en la célula. Cuando la función renal es normal la carga de Na se excreta en la orina.

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